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Anamnese Erwachsenegva2024-03-07T17:11:02+01:00

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- Schritt 1 von 3

Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Liebe Patientin, lieber Patient,
bevor wir uns in Ruhe mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand (Anamnese). Alle von uns gestellten Fragen werden vertraulich behandelt und dienen nur Ihrer ärztlichen Behandlung in unserer Praxis.

Name *

Vorname *

Geburtsdatum

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Ort

Straße/Nr.

Telefon

Mobil-Telefon

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Beruf

Arbeitgeber

Krankenkasse

Gesetzliche Krankenkasse
Private Krankenkasse
Zusatzversichert
Vollversichert
Standardtarlf (1,7fach)
Anspruch auf Beihilfe

Welche der aufgeführten zahnmedizinisch relevanten Erscheinungen treffen auf Sie zu?

Zahnmedizinisch Erscheinungen

überempfindliche Zähne
Zähneknirschen
Zahnschmerzen
Klefergelenk-Schmerzen oder-Knacken
Zahnverfärbungen
Mundgeruch
Zahnfleischbluten
Zahnlockerungen
Sonstiges?

Infektionskrankheiten

Leberentzündung (Hepatitis A/B/...)

nein
ja

Tuberkulose

nein
ja

Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt?

nein
ja

Wenn ja, mit welchen Ergenbnis?

Leber-und Stoffwechselerkrankungen

Lebererkrankung

nein
ja

Schilddrüsenerkrankung

nein
ja

Zuckerkrankheit (Diabetes)

nein
ja

Sonstiges?

Bluterkrankung

Blutungsneigung (Hämophilie)

nein
ja

Blutarmut (Anämie)

nein
ja

Sonstiges?

Erkrankung des Nervensystems

Epileptische Anfälle

nein
ja

Krämpfe

nein
ja

Psychosomastische Erkrankungen

nein
ja

Sonstiges?

Magen- /Darmerkrankungen

Erkrankter Magen - und Darmtrakt

nein
ja

Nierenerkrankungen

Erkrankte Niere

nein
ja

Tumorerkrankungen

Wenn ja, wann hatten Sie diese?

Welcher Art war der Turmor?

Bisphosphonat-Therapie

nein
ja

Wie wurde der Tumor behandelt?

Chemo
Bestrahlung

Schwangerschaft

nein
ja

Wenn ja, in welchem Monat?

Drogen

Drogenabhängigkeit

nein
ja

Alkoholabhängigkeit

nein
ja

Nikotinabhäangigkeit

nein
ja

Ess-Störungen

Bulimie (Ess-Brechsucht)

nein
ja

Sonstige Ess-Störungen?

Röntgenbestrahlung

Wurden Sie innerhalb der letzten 12 Monate im Kopf-Kiefer Zahnbereich geröntgt?

nein
ja

Ihr persönliches Anliegen und Ihre individuellen Erwartungen an die bevorstehende Zahnbehandlung

Grund Ihres heutigen Besuches?

Worauf legen Sie besonderen Wert?

Was haben Sie bisher beim Zahnarztbesuch besonders vermisst?

Haben Sie Angst vor einer Zahnbehandlung?

nein
ja

Möchten Sie von uns alle 6 Monate an Ihren Kontrolltermin erinnert werden?

nein
ja

Wenn ja, dann ...

telefonisch
per E-Mail
per SMS

Ich bin an einer Beratung zu folgenden Themen Interessiert:

Professionelle Zahnreinigung
Zahnersatz
Implantologie
Individuelles Prophylaxeprogramm
Parodontosebehandlung Zahnästhetik
Zahnfehlstellungsregulierung
Kariesrisikobestimmung
Amalgamsanierung
Mundhygieneartikel
Bleaching (Zahnaufhellung)

Sonstiges Beratungsinteresse?

Kennen Sie unsere Praxis-Internetseiten unter www.zahnarztpraxis-kirchseeon.de

nein
ja

Patient:

B E S T Ä T I G U N G

Mir ist bekannt, dass Termine, die ich zur Behandlung vereinbare, extra für mich freigehalten werden und dass es deshalb aus organisatorischen Gründen notwendig ist, dass ich für den Fall einer Verhinderung rechtzeitig — d. h. spätestens 2 Tage vor dem Termin —absage, damit der Praxis noch die Möglichkeit besteht, den Termin anderweitig zu vergeben.

Sollte ich dennoch nicht rechtzeitig absagen, ist mir bekannt, dass mir die Kosten für die im Termin vereinbarte Behandlung in Rechnung gestellt werden können, wobei das anzurechnen ist, was infolge des Unterbleibens der Behandlung erspart wurde oder durch Behandlung anderer Patienten erworben wurde.
Dies gilt nicht bei nachweislich schuldlos unterbliebener Absage.

Dr. Christine-Margaux Maron und unser gesamtes Team der Zahnarztpraxis am Rathaus in Kirchseeon möchten, dass Sie sich rundum wohlfühlen und zwar vor, während und nach der Behandlung. Wir bieten Ihnen modernste Zahnmedizin im familiären Rahmen.

SO FINDEN SIE UNS

Rathausstr. 12 • 85614 Kirchseeon
Telefon 08091 – 4334

ÖFFNUNGSZEITEN

Mo: 07:00 – 13:00 Uhr
Di: 08:00 – 12:00 Uhr & 15:00 – 18:00 Uhr
Mi: 09:00 – 12:00 Uhr
Do: 12:00 – 18:00 Uhr
Fr: 08:00 – 14:00 Uhr

Termine nach Vereinbarung. Tel. 08091 – 43 34

LEISTUNGEN

Implantate
Wurzelbehandlung
Ästhetische Zahnheilkunde
Parodontitis-Behandlung
Funktionsanalyse
Zahnersatz
Bleaching

Dr. Christine-Margaux Melsheimer, Zahnärztin Lisa Vaetter und unser gesamtes Team der Zahnarztpraxis am Rathaus in Kirchseeon möchten, dass Sie sich rundum wohlfühlen und zwar vor, während und nach der Behandlung. Wir bieten Ihnen modernste Zahnmedizin im familiären Rahmen.

SO FINDEN SIE UNS

Rathausstr. 12 • 85614 Kirchseeon
Telefon 08091 – 4334

ÖFFNUNGSZEITEN

Mo: 07:00 – 13:00 Uhr
Di: 08:00 – 12:00 Uhr & 15:00 – 18:00 Uhr
Mi: 09:00 – 12:00 Uhr
Do: 12:00 – 18:00 Uhr
Fr: 08:00 – 14:00 Uhr

Termine nach Vereinbarung. Tel. 08091 – 43 34

LEISTUNGEN

Implantate
Wurzelbehandlung
Ästhetische Zahnheilkunde
Parodontitis-Behandlung
Funktionsanalyse
Zahnersatz
Bleaching

Zahnarztpraxis am Rathaus • Dr. med. dent. Christine Margaux Melsheimer • Rathausstr. 12 • 85614 Kirchseeon • Telefon 08091 – 4334 • Impressum • Datenschutzerklärung

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